Incutere la paura. Seminare il panico. Diffondere il terrore. È questo l’atteggiamento comune quando si parla di malattie infettive. Oggi su tutte le prime pagine c’è la meningite, ieri l’influenza aviaria o la SARS. Ci assicurano che siamo nella attesa di una nuova pandemia mondiale che causerà milioni di vittime.
La meningite è la peste del 2000. Ma, se la peste è scomparsa senza l’ausilio di alcun vaccino, oggi l’industria farmaceutica offre più vaccinazioni per difenderci da questa nuova calamità. Sull’onda dell’emozione suscitata dai recenti casi verificatisi in Veneto si pensa di offrire gratuitamente le vaccinazioni contro pneumococco e meningococco C a tutti i bambini, aggiungendole quindi alla vaccinazione antihaemophilus B contenuta nella esavalente. Col risultato che un bambino di 15 mesi potrebbe essere sottoposto, con i vari richiami, a ben 29 vaccinazioni, considerando che sono consigliate, oltre all’esavalente, anche le vaccinazioni contro morbillo, parotite, rosolia, varicella ed influenza. Nessuno può sapere quali alterazioni del fragile equilibrio immunitario di un bambino si possano verificare nel volgere degli anni dopo un’esposizione così precoce, massiccia e ripetuta.
Semplicemente, non si hanno dati scientifici certi.
La meningite è un’infiammazione delle membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale (le meningi). La malattia generalmente è di origine infettiva, può essere causata da virus, da batteri o da funghi.
La forma virale, detta anche meningite asettica, è quella più comune, solitamente non ha conseguenze gravi e si risolve nell’arco di una decina di giorni.
I batteri più spesso responsabili sono:
– Neisseria meningitidis (meningococco): è un ospite frequente delle prime vie respiratorie. Esiste un consistente numero di soggetti nella popolazione che presenta questo batterio nel rinofaringe. Dal 2 al 30% dei bambini sani, in periodo non epidemico sono portatori a sintomatici, e questa presenza non è correlata a un aumentato rischio di meningite o altre malattie gravi. In confronto ai portatori sani, il numero di casi di malattia è molto piccolo, e non sono noti i fattori che scatenano la malattia conclamata. Sono stati identificati 13 diversi sierogruppi, ma sono 5 (denominati A, B, C, W135 e Y) quelli che causano meningite e altre malattie gravi; i sierogruppi B e il C sono i più frequenti in Europa. La trasmissione avviene per via respiratoria, i pazienti sono infettivi per circa 24 ore dall’inizio della terapia, con un periodo di incubazione di 1-10 giorni. I sintomi non sono diversi da quelli delle altre meningiti batteriche, ma nel 10-20% dei casi la malattia è rapida e acuta, con un decorso fulminante che può portare al decesso in poche ore.
– Streptococcus pneumoniae (pneumococco): può essere responsabile di otite, polmonite, sepsi, oltre che meningite. Si riconoscono fino ad oggi 90 sierotipi diversi.
– Haemophilus influenzae (haemophilus): può determinare infezioni asintomatiche o sintomatiche delle vie aeree superiori e inferiori.
Raramente è responsabile di malattie invasive, quali quelle a carico delle meningi. In questo caso spesso c’è il tipo B.
Ma qualsiasi altro batterio può provocare una meningite. Anche i funghi possono esserne responsabili, soprattutto nelle persone affette da immunodeficienza. Infine, la meningite può derivare anche da forme allergiche, da qualche tipo di cancro e da malattie infiammatorie come ad esempio il lupus.
La meningite batterica può insorgere in modo improvviso, accompagnata da febbre molto alta, mal di testa acuto e vomito. L’infiammazione provoca un accumulo di cellule infiammatorie nel liquor cerebrospinale, quindi un aumento della pressione all’interno del canale spinale e della scatola cranica.
La diagnosi si effettua con un’analisi del contenuto del liquor (puntura lombare) e con una coltura batterica. Un intervento tempestivo può costituire l’unica possibilità per salvare la persona malata.
Nei paesi ad alto reddito e a clima temperato il numero di casi di meningite è piuttosto sporadico e non dà frequentemente luogo a importanti focolai epidemici. Secondo i CDC americani l’incidenza della meningite nel mondo è di 0,5-5 casi per 100 mila persone.
Dagli anni ’80 esiste nel nostro paese un sistema di notifica obbligatorio e un sistema di sorveglianza speciale avviato dall’Istituto superiore di sanità (ISS) all’interno del quale sono raccolti i dati sulla presentazione clinica della malattia invasiva da N. meningitidis e sull’agente identificato. All’ISS si provvede anche alla completa caratterizzazione degli stipiti batterici di Neisseria meningitidis isolati nei pazienti.
I dati definitivi pubblici fanno riferimento al 2005, anno in cui sono state registrate 1034 segnalazioni. Il patogeno più frequentemente identificato è stato lo pneumococco (291 casi) seguito da meningococco (324) e da haemophilus influenzae (30).
Abbiamo visto che sono numerosi i tipi di pneumococco, differenti in base alla composizione della capsula polisaccaridica che li riveste. La maggior parte dei casi di malattia è dovuta ad uno dei 23 tipi capsulari più comuni. Questa variabilità è alla base della difficoltà di messa a punto ed utilizzazione di vaccini efficienti. Inoltre, il polisaccaride della capsula ha un potere scarsamente immunogenico per i bambini sotto i due anni di età. Il vaccino pneumococcico per gli adulti contiene 23 polisaccaridi capsulari, quello per i bambini ne contiene 7.
L’età media dei casi di meningite da pneumococco è maggiore rispetto a quella dei casi da meningococco e da haemophilus: 33 casi nella fascia 1-14 anni; 230 in quella 25->64 anni.
L’incidenza della meningite da meningococco nel nostro paese è minore rispetto al resto d’Europa.
La malattia si presenta con forte stagionalità, con picchi in inverno e primavera. Nella fascia di età 1-14 anni vi sono stati 112 casi, 152 nelle fasce 15-64 anni. La maggior parte dei meningococchi identificati negli ultimi anni è risultata appartenere al sierogruppo B (75% nel 2001, 60% nel 2002, 56% nel 2003), tuttavia recentemente si osserva un incremento dei casi da sierogruppo C. Le infezione da Meningococco C sono state 115, quelle da sierotipo B 93 nel 2005. Dei 30 casi di meningite da Haemophilus influenzae del 2005, 6 sono stati segnalati nella popolazione da 1 a 14 anni, 20 in quella 15-64.
Non può quindi esistere un vaccino contro la meningite, non esistono armi per combattere tutte le meningiti, i vaccini esistenti consentono di procurare anticorpi solo contro una piccola parte di queste infezioni.
Sono presenti in commercio tre vaccini (antimeningococco C, antipneumococco, antihaemophilus influenzae B) che forniscono protezione solo per alcuni sierotipi di questi batteri. Ad esempio non c’è protezione contro il meningococco di tipo B, dato che la vaccinazione è rivolta solo per i tipo C.
Il vaccino antipneumococco induce protezione contro 7 sierotipi mentre sono più di 25 i tipi più frequentemente rappresentati. Nel 2004 su 34 casi totali di infezione da Haemophilus solo otto casi erano dovuti al tipo per il quale esiste il vaccino.
La durata della protezione vaccinale non è ancora stata definita: alcuni studi hanno dimostrato che dopo quattro anni si riscontrano ancora anticorpi contro il meningococco C. E dopo? Non si sa ancora se dopo 5, 6 o 10 anni i bambini saranno ancora protetti.
È poi importante valutare l’efficacia, cioè sapere quanti, precedentemente vaccinati, hanno sviluppato la malattia.
Esiste infine un altro grosso problema che riguarda il vaccino antipneumococco. La somministrazione di massa ai bambini del vaccino in uso (attivo per 7 sierotipi) sta provocando un preoccupante fenomeno: l’aumento di incidenza di infezioni provocate dagli altri sierotipi (cioè di quelli non contenuti nel vaccino), l’insorgenza di infezioni provocate da sierotipi diversi, precedentemente non segnalati, e la maggiore diffusione di ceppi resistenti agli antibiotici, soprattutto la penicillina, con inevitabili conseguenze negative sulla possibilità ed efficacia terapeutica. L’utilizzo massiccio di questa vaccinazione contro 7 ceppi fa sì che aumenti la virulenza degli altri per diventare dominanti.
Anche per il vaccino antimeningococco di tipo C si sono creati problemi analoghi. In Scozia, dopo l’introduzione estesa del vaccino contro il tipo C. si è registrato un aumento di morti causati dal meningococco di tipo B. È stato ipotizzato che introdurre massicciamente un vaccino contro un sierotipo, possa indurre la proliferazione e la maggiore aggressività degli altri sierotipi contro i quali non c’è vaccino. Un’evoluzione inattesa della vaccinazione di massa contro il meningococco di tipo C si è avuta anche in Spagna, dove, dopo estesa campagna vaccinale, è stata riscontrata la presenza di un tipo B molto virulento ed i ricercatori ipotizzano che possa essere derivato da una mutazione genetica del tipo C “vaccinabile”.
Si afferma che la vaccinazione di massa contro l’haemophilus influenzae B sia capace di ridurre l’incidenza di meningite provocata da questo batterio. Eppure in quei paesi come Olanda e Regno Unito che da qualche tempo eseguono questa pratica, dapprima si è avuta una diminuzione delle segnalazioni di malattia, ma qualche anno dopo, malgrado coperture molto alte, i casi hanno ricominciato ad aumentare anche in bambini correttamente vaccinati secondo lo schema vigente nel Regno Unito. Si ipotizza che il ripresentarsi di infezione invasive nonostante l’alta copertura vaccinale possa essere addebitato al fatto che gli anticorpi indotti dalla vaccinazione si riducono o scompaiono nei bambini entro i primi cinque anni di vita.
Ricordiamo infine che nessun vaccino è del tutto sicuro o sempre efficace, e che le reazioni avverse sono sempre presenti, come per qualsiasi altro farmaco. Consultando i dati del VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System), il sistema di vaccino vigilanza americano, ne abbiamo la conferma.
La rivista medica JAMA ha pubblicato le reazioni avverse riportate in USA durante i primi due anni (2000-2002) di utilizzo di massa del vaccino antipneumococcico eptavalente (quello in uso anche in Italia). Si tratta di oltre 4154 reazioni avverse presentate da bambini e adolescenti, con un’incidenza di 13,2 segnalazioni ogni 100.000 dosi distribuite. Le segnalazioni più frequenti riguardano: febbre, reazione nel punto di inoculo, pianto anomalo e prolungato, rash cutaneo, orticaria, dispnea, disturbi gastrointestinali, artrite pseudosettica. Reazioni gravi sono state segnalate nel 14,6%, con 117 morti e 34 casi di infezione invasiva da pneumococchi, che con alta probabilità denotano, l’inefficacia della vaccinazione per quei soggetti. Eventi immuno-mediati sono stati registrati nel 31,3% delle segnalazioni. 14 pazienti hanno presentato reazione anafilattica. Altri 14 pazienti hanno sviluppato trombocitopenia ed altri 6 malattia da siero. Nel 38% delle segnalazioni si sono avuti sintomi neurologici. Convulsioni sono state descritte in 393 segnalazioni.
Tra gli effetti collaterali del vaccino antimeningococco C sono stati segnalati, oltre a febbre, mal di testa, orticaria, parestesia, tumefazione nella sede della puntura, sindrome di Guillane-Barré, anemia emolitica, encefalomielite acuta disseminata, porpora di Schonlein-Henoc e casi di meningite comparsi immediatamente dopo la somministrazione del vaccino e da questo causate.
In realtà quello di cui abbiamo bisogno, quello che i giornali non dicono, quello che le istituzioni mediche spesso trascurano, è la creazione, anche per le vaccinazioni antimeningite, così come per tutti i vaccini, di un sistema di sorveglianza che valuti obiettivamente efficacia e sicurezza.
I vaccini non sono esenti da rischi per gravi patologie e non si può confondere i doverosi programmi di sorveglianza post-commercializzazione con l’imperativo di proporre farmaci sicuri ed efficaci.
Prima di proporre nuove vaccinazioni di massa per tutti i bambini, bisogna avere informazioni indipendenti ed obiettive sull’identificazione delle malattie e delle reazione avverse causate dai vaccini, valutazioni dell’incidenza dei gravi effetti collaterali provocati, monitoraggio della frequenza degli eventi avversi.
Un motivo di più per cercare di capire se la vaccinazione sempre e in ogni caso possa avere un senso oppure no.
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